ukreplyaem zdorovye mami i malisha

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА ПЕРЕД РОДАМИ

С позиций онтогенеза заселение нестерильных органов человека микрофлорой начинается с процесса прохождения стерильного плода через генитальный тракт матери во время родов, и главным источником первоначальных микроорганизмов, на основе которых формируются биоценозы каждого отдельного индивидуума, являются представители влагалищного и кишечного биоценозов родильницы [1, 9]. Специфика расселения различных микробных популяций по отдельным биотопам макроорганизма коррелирует со сложившимися в них условиями для обитания микроорганизмов. Наиболее густо заселенной экосистемой является толстокишечный биотоп, в котором сконцентрировано около 60 % микрофлоры человека. 15–16 % микроорганизмов находятся в ротоглотке, 15–20 % микробных популяций заселяет кожные покровы, в вагинальном биотопе содержится 9–10 % микрофлоры [9]. По мнению большинства исследователей, существует тесная коррелятивная связь между качественным и количественным составом различных биотопов организма человека, особенно кишечного и вагинального биотопов у женщин [2]. Это подтверждается многочисленными исследованиями, при которых и были выявлены идентичные составляющие указанных микробных популяций, что можно объяснить их анатомической близостью [9].

Как известно, на характер и степень выраженности воспалительного процесса в гениталиях влияет количественный и качественный состав населяющих их микроорганизмов. Состав микрофлоры вагины зависит от возраста и физиологического состояния организма женщины, ее гормонального фона. У здоровых женщин репродуктивного возраста общая численность микроорганизмов во влагалищном отделяемом составляет 6–8,5 lg КОЕ/мл (или на 1 г), и популяция состоит из различных видов, число которых может достигать 40 и более. Доминирующими бактериями во влагалищной среде являются Lactobacillus spp. (95–98 %). Кроме этого, во влагалище выделяются непатогенные коринебактерии и некоторые виды стафилококков [2, 3].

Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела, а затем и плаценты слизистая оболочка влагалища утолщается, эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается, синтез гликогена в них происходит с максимальной интенсивностью. Одновременно может увеличиваться количество микроорганизмов, устойчивых в кислых средах, — генитальных микоплазм и дрожжевых грибков, что, в свою очередь, изменяет рН среды, ведет к местным нарушениям иммунитета слизистой оболочки влагалища и развитию дисбиоза.

У беременных в структуре генитальных инфекций преобладают нарушения микробиоценоза влагалища, частота которых у женщин групп риска по развитию акушерской патологии составляет 40–65 %. Более чем у половины женщин в течение беременности наблюдается хотя бы один эпизод генитальной инфекции [8].

В наше время приобрела большое значение проблема дисбактериоза (дисбиоза). Во время беременности этот вопрос становится еще более актуальным, причем речь идет о дисбиотических изменениях не только половой сферы, но и организма женщины в целом.

Так, дисбактериоз кишечника рассматривается как синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций (гастрит, другие заболевания желудочно-кишечного тракта, повышенное и пониженное артериальное давление, поражения суставов, нарушения менструального цикла, кариес, нарушения солевого и гормонального обмена), характеризуется изменениями качественного и количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими или иммунными нарушениями, сопровождается у части больных клиническими проявлениями. Как правило, дисбиотические сдвиги разных биотопов организма коррелируют между собой [9].

Микроорганизмы, обитающие в желудочно-кишечном тракте, не только участвуют в обеспечении организма хозяина энергетическим и пластическим материалом, но и продуцируют значительное количество физиологически активных субстанций различных гормоноподобных веществ, медиаторов, контролирующих эндокринные функции и обмен веществ в целом. В результате анаэробной деятельности микроорганизмов в кишечнике формируются главные биологически активные органические соединения — жирные кислоты (уксусная, пропионовая, изомасляная, изовалериановая и пр.), обладающие значительным противомикробным эффектом [1, 9].

Доказано, что микрофлора кишечника женщин в период беременности по сравнению с микрофлорой других биотопов играет главную физиологическую роль в формировании и динамике становления микрофлоры кишечника у новорожденных детей [2, 3].

Дисбактериоз кишечника и влагалища часто является следствием значительного повреждения иммунокомпетентных клеток слизистых оболочек, при котором возникает адгезия и колонизация большим количеством условно-патогенных бактерий, способных снижать колонизационную резистентность слизистой оболочки кишечника с транслокацией бактерий в лимфоидные органы и кровяное русло. В свою очередь, рост условно-патогенной и патогенной микрофлоры во влагалище и кишечнике способствует распространению ее в верхние отделы урогенитального тракта, что может привести к инфицированию плода, прерыванию беременности и преждевременным родам [12].

В целом анализ литературных данных свидетельствует о возможности ассоциативных нарушений микроэкологии влагалища и кишечника у беременных вследствие существенных изменений в эндокринной и иммунной системах.

Таким образом, ставя своей целью получение здорового потомства при сохранении здоровья матери, нельзя не учитывать состояние микробиоценозов основных биотопов женщины, причем начинать профилактику дисбиотических нарушений следует уже на этапе прегравидарной подготовки.

Во время беременности, кроме субъективно обусловленных причин развития или усугубления дисбиотических расстройств (хронические инфекционные, воспалительные, аллергические заболевания, органические и функциональные поражения органов ЖКТ, нарушения структуры питания и правил гигиены), существуют и объективные предпосылки для такого рода изменений. К ним можно отнести изменение гормонального фона в сторону преобладания прогестеронового влияния, которое, как известно, снижает тонус кишечника и его перистальтику; увеличение объема беременной матки, оказывающей механическое давление на органы брюшной полости; иммунные сдвиги, ведущие к активации условно-патогенной и патогенной микрофлоры; увеличение внутрибрюшного давления и застойные явления в венах малого таза и кишечной стенки. Такие изменения приводят к запорам, метеоризму, геморрою, что ухудшает качество жизни женщины, способствует развитию психоэмоционального напряжения и, как следствие, проявлению таких акушерских осложнений, как угроза прерывания беременности, плацентарная дисфункция, внутриутробное инфицирование плода, распространение кишечной микрофлоры в близлежащие органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь, мочеточники, почки) с развитием соответствующей патологии.

При наличии соответствующих жалоб и клинических проявлений указанных осложнений беременные должны быть обследованы с использованием бактериоскопических и бактериологических методов с целью выявления конкретных возбудителей и последующим патогенетически обоснованным назначением лечения.

Лечение перинатально значимых инфекционных и дисбиотических процессов во время беременности регламентировано нормативными документами МЗ Украины [4, 5].

На сегодняшний день не вызывает сомнений необходимость двухэтапной коррекции этих заболеваний: элиминация возбудителя и восстановление нормальной для конкретного пораженного биотопа микрофлоры.

Именно дифференцированый подход к применению пробиотиков на втором этапе коррекции дисбиозов обеспечивает длительный и стойкий клинико-лабораторный эффект. Это достигается за счет тропности входящих в состав конкретного пробиотика штаммов бактерий к определенному виду эпителия (кишечного, вагинального, уретрального и пр.).

С точки зрения коррекции кишечного дисбиоза достаточно хорошо проявил себя такой пробиотик, как Лактовит Форте (Мили Хелскере Лтд, Великобритания) в форме капсул, в состав которого, помимо спор лактобактерий (Lactobacillus sporogenes, или Bacillus coagulans), входят дополнительно фолиевая кислота (витамин В9) и цианокобаламин (витамин В12).

Лактобациллы привлекают к себе наибольшее внимание ученых в качестве потенциального лечебного средства, их целебные свойства хорошо изучены и научно обоснованы. С 1950 г. накоплен опыт использования Lactobacillus acidophilus и других культур, применяемых для профилактики диареи, вызванной приемом антибиотиков.

К преимуществам данного пробиотика можно отнести: устойчивость к действию высокой температуры, антибиотиков и кислой среды желудка (споры лактобактерий активируются благодаря низкому рН желудка, затем попадают в двенадцатиперстную кишку, где размножаются и превращаются в живую вегетативную форму); воспрепятствование росту патогенных бактерий (в тонкой кишке лактобактерии быстро размножаются и вырабатывают молочную кислоту, перекись водорода, лизоцим и др.); способствование стимуляции роста собственной лактофлоры, в том числе при дисбиозе на фоне антибиотикотерапии; содержание фолиевой кислоты (витамин В9) и цианокобаламина (витамин В12), оказывающих синергичное действие и восстанавливающих слизистую оболочку кишечника (при дисбиозе, особенно лекарственном, возникает дефицит витаминов вследствие блокирования ферментных систем клетки антибиотиками, что приводит к нарушению эндогенного синтеза витаминов К и группы В, а также к нарушению всасывания витаминов); репаративные и иммуномодулирующие свойства, проявляющиеся способностью повышать общий уровень секреторного IgA и титры специфических секреторных антител, усиливать фагоцитоз и др.; возможность назначения его в период беременности и кормления грудью, детям с первых месяцев жизни. Лактовит Форте назначают детям и взрослым 2 раза в день за 40 мин до еды.

Как уже отмечалось, достаточно часто дисбиоз кишечника сочетается с аналогичными изменениями в других биотопах. С точки зрения прогноза для исхода беременности, родов и здоровья новорожденного особенно значимы такие изменения в составе микрофлоры половых путей беременных. Важность этой проблемы заключается в том, что дисбиоз влагалищного биотопа, известный под названием «бактериальный вагиноз» (БВ), — единственное дисбиотическое состояние, вошедшее в Международную классификацию болезней, а также требующее соответствующей коррекции согласно Приказу МЗ Украины относительно перинатальных инфекций [4, 5].

Учитывая патогенетически правильный двухэтапный дифференцированный подход к лечению сдвигов в различных биотопах организма человека, в случаях развития БВ у беременных, как правило, сочетающегося с наличием различных представителей условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обосновано применение такого комплексного вагинального препарата, как Мератин Комби (Мили Хелскере Лтд, Великобритания). Мератин Комби — комбинированный этиотропный препарат для местного лечения микстинфекций урогенитального тракта женщин. Уникальность лекарственной формы заключается в многонаправленной этиотропной активности и способности активных веществ попадать непосредственно в зону топического поражения наиболее часто встречающихся урогенитальных инфекций.

В состав препарата входят (1 вагинальная таблетка содержит): орнидазол 500 мг; неомицина сульфат 100 мг; нистатин 100 000 ЕД; преднизолон 3 мг. Выпускается препарат в виде вагинальных таблеток, в составе вспомогательных компонентов — система контролируемого высвобождения действующих веществ, в упаковке 10 таблеток с прилагающимися к ним одноразовыми гигиеническими аппликаторами. Исходя из состава препарата, к его преимуществам можно отнести следующие:

1) орнидазол — действие на анаэробы, трихомонады; неомицина сульфат — действие на бактерии; нистатин — действие на грибковые возбудители; преднизолон — противовоспалительное действие (снимает зуд, жжение и т.д.);

2) содержание активного атома хлора (орнидазол);

3) возможность применения во 2–3-м триместрах беременности и при лактации;

4) наличие одноразовых гигиеничных аппликаторов в упаковке;

5) у гинекологических пациенток лечение продолжается во время месячных;

6) контролируемое высвобождение действующих веществ из влагалищной таблетки.

Мератин Комби — многокомпонентный ДНК-тропный препарат с бактерицидным типом действия и избирательной активностью, который активен в отношении микроорганизмов, имеющих ферментные системы, восстанавливающие нитрогруппу с образованием активных метаболитов, бактерий и грибов. Мишени действия орнидазола — ДНК, РНК и клеточные белки микробной клетки. Стадии антимикробного эффекта орнидазола: проникновение в микробную клетку; восстановление нитрогруппы под действием ферментных систем бактерий, т.е. образование активной формы препарата; антимикробное действие восстановленных продуктов; выведение из клетки образовавшихся внутриклеточно продуктов трансформации [8]. Мератин Комби имеет в своем составе противогрибковый компонент нистатин, который не всасывается через слизистую оболочку влагалища, что позволяет применять его у беременных. Сбалансированная система контролируемого, распределенного во времени экспозиции высвобождения действующих веществ препарата Мератин Комби является очень важным фактором для создания постоянного уровня терапевтических концентраций во время нахождения таблетки во влагалище. Таблетка Мератин Комби не растворяется полностью и не вытекает в отличие от свечей, благодаря чему имеет терапевтическое равномерно распределенное на весь период экспозиции действие. В сочетании с гигиеничностью и ориентированностью на пациентку (одноразовые аппликаторы и количество таблеток на 10 дней обеспечивают эффективный и полный курс лечения согласно принципу циклов развития инфекции) контролируемое высвобождение препарата Мератин Комби делает его уникальным в местном лечении в гинекологии.

Кроме медикаментозного воздействия, для восстановления оптимального микробного пейзажа в половых путях женщины следует проводить следующие мероприятия: восстановление анатомо-физиологической полноценности промежности; ликвидация запоров (дает прирост лактобактерий в 3 раза); коррекция рациона (йогурт, биокефир); нормализация соотношения эстрогены/прогестерон; применение пробиотиков; коррекция и поддержание кислотности влагалищной среды.

Результаты многочисленных исследований клинической эффективности применения комплексных мер по коррекции сдвигов в составах биотопов кишечника и влагалища с использованием препаратов Мератин Комби и Лактовит Форте [8] подтверждены и данными наших исследований, проведенных на базе отделения патологии беременности и родов ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» на контингенте беременных с длительной гормональной дисфункцией (лейомиома матки, доброкачественные дисплазии молочных желез, привычное невынашивание) и проявлениями дисбиоза.

По нашим данным, среди беременных, гормональная дисфункция у которых наблюдалась в течение длительного времени еще до беременности, дисбиозы влагалища в сочетании с аналогичными проблемами в кишечнике выявлены у 27–35 % женщин в зависимости от выраженности гормональной дисфункции и ее длительности. Так, при диффузной форме фиброзно-кистозной болезни молочных желез частота дисбиоза кишечника ІІ ст. составила 25 %, в то время как при более выраженной форме заболевания — кистозно-узловой — уже 35 %, а также были выявлены случаи дисбиоза ІІІ ст.

После проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий во ІІ–ІІІ триместрах беременности с применением препаратов Мератин Комби и Лактовит Форте наблюдалось стойкое улучшение микробного пейзажа, активное заселение кишечника и влагалища лактобактериями и исчезновение клинических проявлений БВ и дисбиоза. Кроме того, состояние новорожденных у данного контингента женщин оценено по шкале Апгар не ниже 8 баллов, при взятии у них материала из прямой кишки, кожи, полости рта сразу после рождения роста патологической микрофлоры не выявлено.

При наблюдении за новорожденными в течение первых 5–7 суток жизни дисбиотических и инфекционных осложнений у них не выявлено.

При контрольном обследовании родильниц через 6–8 недель после родов нормальный микробиоценоз кишечника и влагалища сохранялся у 88 % женщин, получавших комплексную коррекцию дисбиоза, что свидетельствует о стойком клиническом эффекте препаратов Мератин Комби и Лактовит Форте.

Таким образом, использование двухэтапной санации половых путей с помощью Мератина Комби в сочетании с нормализацией микрофлоры кишечника Лактовитом Форте в период беременности позволяет улучшить исходы родов и перинатальные показатели у женщин групп высокого перинатального риска, а также обеспечить заселение организма новорожденного адекватной для каждого биотопа микрофлорой.

Литература:

1. Богадельников И.В. Дисбактериоз — желаемое и действительное // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 6. — С. 2-3.

2. Дисбиоз половых путей у беременных: причины, механизмы развития и современные методы коррекции (обзор литературы) / Жабченко И.А. и соавт. // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». — 2009. — Т. 145, Ч. ІІ. — С. 124-128.

3. Жабченко І.А., Черненко Т.С., Шевель Т.Г. Дисбіотичні зміни біотопів статевих шляхів та кишечнику у вагітних з фіброзно-кістозною хворобою молочних залоз // Перинатология и педиатрия. — 2009. — № 3 (39). — С. 35-38.

4. Наказ МОЗ України № 906 від 27.12.2006 р. Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Перинатальні інфекції». — К., 2006. — 12 с.

5. Наказ МОЗ України № 417 від 15.07.2011 р. Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні». — К., 2011. — 196 с.

6. Савустьяненко А.В. Применение пробиотика Lactobacillus sporogenes (Bacillus coagulans) в клинической практике врача // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 8 (362). — С. 6-7.

7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2011. — 896 с.

8. Шиманская О.Г. Опыт использования препаратов мератина для лечения дисплазий шейки матки // Здоровье женщины. — 2002. — № 2 (22). — С. 101-105.

9. Янковский Д.С., Дымент Г.С. Микрофлора и здоровье человека. — К.: ТОВ «Червона Рута-Турс», 2008. — 552 с.